Hospitalização domiciliária combina o Lar com as Capacidades Hospitalares, proporcionando um serviço de alta qualidade
A hospitalização domiciliária presta cuidados ao nível hospitalar no domicílio do doente, em vez dos tradicionais cuidados de internamento.
Desenvolvida através do reconhecimento de que é necessário proteger os mais frágeis da exposição a agentes antimicrobianos suscetíveis de causar graves complicações e atrasar o seu processo de recuperação, libertando camas para os episódios de internamento graves agudizados.
As condições comuns qualificáveis para HD incluem exacerbações de sintomas em doentes com doença crónica como DPOC, asma e IC; infeções causadas por agente bacteriano ou viral como pneumonia, infeções do trato urinário e erisipelas, neutropenia pós QT; controlo de sintomas em doentes em fase avançada de doença terminal.
Os doentes devem residir num ambiente adequado a HD e com suporte familiar.
A enfermagem desempenha um papel fundamental nos cuidados de saúde no domicílio, recorrendo a conjuntos de competências da medicina domiciliária, hospitalar e de telessaúde.
História da Hospitalização Domiciliária
Na década de 1990, Bruce Leff, MD, introduziu a Hospitalização Domiciliária (HD) nos Estados Unidos no Hospital Johns Hopkins. No entanto, o modelo estagnou devido ao sistema de múltiplos pagadores e à ausência de um modelo de pagamento aceite.
Ao nível internacional, a Hospitalização Domiciliária foi alargada a vários países, incluindo a Austrália, França e Espanha.
As provas sugerem que, em comparação com os cuidados hospitalares tradicionais, as Hospitalização Domiciliárias estão associados a uma maior segurança dos doentes, a uma redução da mortalidade, a uma melhor experiência dos doentes e das famílias, a uma maior qualidade e a uma redução dos custos.
As condições comuns que qualificam para a Hospitalização Domiciliária incluem exacerbações de insuficiência cardíaca crónica, doença pulmonar obstrutiva crónica e asma, pneumonia por COVID-19, infeções que requerem antibióticos intravenosos e neutropenia pós-quimioterapia. Os doentes elegíveis devem viver num ambiente doméstico seguro adequado aos cuidados HD.
História da Hospitalização Domiciliária (HD) em Portugal
Em 2015, o Hospital Garcia de Orta (HGO) deu um passo pioneiro ao implementar o primeiro programa de Hospitalização Domiciliária (HD) em Portugal, inspirado no Hospital Universitário Infanta Leonor em Madrid. Na ausência de diretivas nacionais, a equipa do HGO elaborou um plano funcional e submeteu relatórios regulares à Direção-Geral da Saúde (DGS).
O sucesso do programa do HGO, aliado a experiências internacionais consolidadas, impulsionou a criação da Estratégia Nacional para a Hospitalização Domiciliária (ENHD) em 2018. O Despacho n.º 9323-A/2018 oficializou a implementação da HD no Serviço Nacional de Saúde (SNS), seguido da Norma n.º 020/2018 sobre HD em Idade Adulta, elaborada pela DGS com o apoio do HGO.
Em outubro de 2018, 25 hospitais do SNS comprometeram-se a criar unidades de HD em 2019. O Dr. Delfim Rodrigues foi nomeado Coordenador Nacional da ENHD, marcando o início de uma nova era para a HD em Portugal.
Para fortalecer a colaboração entre as unidades, o Núcleo de Estudos de Hospitalização Domiciliária (NEHospDom) foi criado pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) em 2019. O NEHospDom visa a formação, a uniformização de práticas e a partilha de conhecimentos, além de promover a investigação na área.
Em 2020 o NEHospDom realizou o 1º curso de HD, seguindo-se a organização do congresso nacional de HD que, em 2024, conta com a 4ª edição, realizando-se a 28 e 29 Junho em Guimarães.
Ainda este ano a Maternidade Alfredo da Costa (ULS São José) abriu a primeira hospitalização domiciliária na área da Obstetrícia.
Prestação de cuidados de saúde em casa
A literatura descreve duas categorias principais de prestação de cuidados de saúde no domicílio:
- os cuidados de saúde no domicílio de substituição
- e a alta precoce.
HD de substituição
HD de substituição admite o doente a partir do serviço de urgência ou diretamente no seu domicílio desde que referenciado por prestador de saúde, como por exemplo os cuidados de saúde primários, desde que tenha diagnostico elegível.
Alta precoce
É proposta a HD a doentes clinicamente estabilizados com previsão de necessidade de antibioterapia endovenosa por período prolongado.
Se reunir critérios clínicos e sociais o doente tem alta hospitalar, é admitido em HD, onde recebe os mesmos serviços, tendo a condição de não se poder ausentar do seu domicílio durante o internamento, sendo apenas garantida a deslocação para realização de exames que não sejam possíveis realizar em contexto domiciliário.
Está previsto no modelo de HD este ser extensível a outras áreas de atuação tal como fisioterapia, nutrição, psicologia, entre outros.
Outras Funções
A HD também inclui muitas das mesmas funções integrais do pessoal necessário para prestar cuidados ao nível hospitalar, tais como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, serviço social, assistentes de cuidados a doentes, flebotomia e enfermagem.
Implementação da Saúde Domiciliar
Independentemente da estrutura de pessoal do programa, o sucesso requer fortes competências clínicas, técnicas e de comunicação.
Uma vez que os médicos fazem visitas domiciliárias independentes, os membros da equipa devem ser flexíveis, adaptáveis e sentir-se à vontade para trabalhar autonomamente em ambientes desconhecidos.
A aplicação pelos programas de saúde no domicílio de modalidades de telessaúde, monitorização remota de doentes, ferramentas com Bluetooth e plataformas Wi-Fi ou ligadas em rede exige que o pessoal aprenda a utilizar e a resolver problemas tecnológicos.
A telessaúde baseia-se em modalidades de conversação compatíveis com a Proteção de Dados para a comunicação entre equipas, bem como em registos de saúde eletrónicos.
O pessoal também pode implementar diagnósticos laboratoriais no local de prestação de cuidados e soluções tecnológicas móveis para dispensar medicamentos e documentar a sua administração.
Para além da comunicação com o doente, os médicos também têm de partilhar informações com os prestadores de cuidados de saúde que pretendam conhecer o plano de tratamento, os detalhes do programa e este novo modelo de cuidados.
Capacidades da Enfermagem e Hospitalização Domiciliária
A hospitalização domiciliária requer algumas competências por parte dos Enfermeiros
Funções de um Enfermeiro numa Hospitalização domiciliária
Muitas equipas de enfermagem da HD incluem gestores de cuidados de saúde, Enfermeiros de Cuidados Hospitalares, coordenadores de unidades de cuidados virtuais e gestores de enfermagem com competências especializadas e experiência em cuidados médico-cirúrgicos, cuidados de emergência, cuidados críticos, cuidados domiciliários, adultos/geriatria, cuidados paliativos e gestão de casos. (Outras organizações de cuidados de saúde podem ter funções semelhantes com títulos diferentes).
A equipa acompanha o doente ao longo das fases da HD, desde o recrutamento até à fase aguda, seguida da alta ou de uma fase de monitorização.
Especialidades de enfermagem que podem ser integradas no sistema de saúde domiciliar.
A Ordem dos Enfermeiros em Portugal reconhece oficialmente seis especialidades em enfermagem, cada uma com áreas de foco distintas e subespecialidades que aprofundam o conhecimento e as habilidades dos profissionais:
- Enfermagem Comunitária (mais centrado nos cuidados de saúde primários, centros de saúde):
- Foco: Promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito da comunidade, em Portugal, ainda não está muito integrado com a HD
- Subespecialidades:
- Enfermagem de Saúde Comunitária e Saúde Pública: Aborda as necessidades gerais de saúde da população, implementando intervenções e estratégias de saúde pública.
- Enfermagem de Saúde Familiar: Centra-se na saúde de indivíduos e famílias, proporcionando cuidados abrangentes e orientação.
- Enfermagem Médico-Cirúrgica:
- Foco: Cuidado de pacientes com condições médicas e cirúrgicas em diversos ambientes de saúde.
- Subespecialidades:
- Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica: Propicia cuidados intensivos a pacientes com doenças graves ou com risco de vida.
- Enfermagem à Pessoa em Situação Crónica: Gerencia o cuidado a longo prazo de pacientes com doenças crónicas.
- Enfermagem à Pessoa em Situação Paliativa: Concentra-se na melhoria da qualidade de vida de pacientes com doenças avançadas ou terminais.
- Enfermagem à Pessoa em Situação Perioperatória: Oferece cuidado antes, durante e após a cirurgia.
- Enfermagem de Reabilitação:
- Foco: Auxilia pacientes na recuperação da suas habilidades funcionais e independência após doença, lesão ou cirurgia.
- Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica:
- Foco: Oferece cuidado abrangente para crianças e adolescentes desde o nascimento até a adolescência.
- Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica:
- Foco: Centra-se no cuidado de mulheres durante a gravidez, parto e pós-parto.
- Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica:
- Foco: Propicia cuidado a indivíduos com transtornos de saúde mental e problemas de abuso de substâncias.
As áreas de especialização em enfermagem representam a diversidade e a profundidade da profissão, permitindo que os enfermeiros desenvolvam especialização em áreas específicas e contribuam significativamente para a saúde individual e coletiva.
Gestores de Cuidados de Saúde (GCS)
Em Portugal, existem profissionais que podem ter funções semelhantes, são os gestores de cama, ou os gestores de recuperação. Atualmente, ainda não se verifica uma profissão bem vincada (GCS) com o propósito de gerir a integração com a HD.
É prática comum, em Portugal, ser a própria equipa de Hospitalização Domiciliária a fazer o rastreio dos pacientes elegíveis. Normalmente, a equipa de internamento hospitalar é quem solicita o rastreio.
Assim sob que forma for, o gestor de cuidados de saúde (ou equivalente) seleciona e recruta os doentes elegíveis e organiza todos os aspetos da transferência do doente do Serviço de Urgência ou do piso de internamento para casa.
Informam os doentes qualificados, os seus prestadores de cuidados e a equipa de cuidados dos serviços do hospital sobre os serviços da Hospitalização Domiciliária.
Assim que um doente interessado é considerado clinicamente adequado, o GCS colabora com uma equipa de cuidados de hospitalares, enfermeiros, assistentes sociais e gestores de casos para iniciar o processo de admissão na HD.
Estes examinam os pacientes à cabeceira para detetar preocupações com a segurança no domicílio, utilizando questionários e revisões de prontuários, aceleram o trabalho de pré-admissão e lideram as reuniões de admissão entre a equipa de cuidados dos serviços do hospital e a equipa do HD.
Durante o processo de admissão na HD, o GCS coordena com os assistentes sociais do hospital e vários fornecedores para facilitar a colocação de assistentes de cuidados ao paciente, organizar o transporte e coordenar a entrega de medicamentos, equipamento de telessaúde e material de enfermagem ao domicílio.
Ao longo da estadia do paciente na HD, o GCS apoia os enfermeiros e a equipa de cuidados virtuais através da recolha de medicamentos e consumíveis adicionais na farmácia do hospital para entrega no domicílio do paciente.
Enfermeiros de cuidados agudos
São um grupo de enfermeiros contratados de agências de saúde ao domicílio, especialmente formados e dedicados a cuidar de doentes em HD fora de um episódio de cuidados de saúde ao domicílio.
No início da fase aguda, o Enfermeiro chega ao domicílio no prazo de 2 horas após a chegada do doente para o transformar num quarto de hospital.
Nesta visita de admissão, o enfermeiro efetua uma avaliação clínica e de segurança para garantir a estabilidade do doente, identifica os fatores de risco que podem contribuir para um declínio da saúde (como um apoio inadequado do prestador de cuidados ou a insegurança alimentar) e efetua uma reconciliação abrangente da medicação.
O enfermeiro comunica às prestadoras alterações clínicas, problemas de segurança no domicílio que exijam o regresso ao hospital tradicional e discrepâncias de medicação.
Além disso, educa os doentes e as famílias sobre a utilização do equipamento de telessaúde e o planeamento da alta.
O enfermeiro efetua visitas domiciliárias para avaliar o estado clínico do doente, implementar ordens de enfermagem e fornecer educação contínua.
As intervenções de enfermagem incluem preparar medicamentos, a administração de medicamentos orais, intravenosos e injetáveis e a monitorização da resposta do doente ao tratamento.
O enfermeiro também pode gerir oxigénio, cateteres urinários, drenos de tubos torácicos, feridas e dispositivos de acesso intravenoso.
Nas visitas de acompanhamento, os enfermeiros marcam consultas de telessaúde com o paciente.
Durante estas visitas, o enfermeiro partilha com o prestador os resultados da avaliação e os registos eletrónicos do estetoscópio para orientar o plano de tratamento.
Se um doente mostrar sinais de descompensação clínica, o enfermeiro colabora com o prestador de cuidados de saúde para agendar uma nova visita de enfermagem.
No caso da situação se complicar ainda mais, ou inicia o procedimento conforme o diagnóstico médico, ou ativa o 112 para encaminhar o doente para o hospital tradicional, conforme clinicamente apropriado.
Durante a visita de alta, o enfermeiro garante a prontidão do paciente e implementa as ordens de alta, incluindo uma revisão dos medicamentos, consultas de acompanhamento e encaminhamentos para a comunidade.
Para os doentes elegíveis para a fase de monitorização, os enfermeiros podem efetuar visitas urgentes a doentes que não podem procurar cuidados médicos na sua clínica de cuidados primários devido à falta de disponibilidade de marcação.
Coordenadores de unidades de cuidados virtuais (VCU)
Após os doentes agudos serem admitidos na HD, os coordenadores da VCU dirigem todas as atividades de gestão de cuidados.
Estes coordenadores de enfermagem especializados oferecem apoio virtual aos enfermeiros e aos prestadores durante as visitas conjuntas de telessaúde, encontros telefónicos e comunicação eletrónica, como o correio eletrónico e o chat seguro.
As tarefas durante a fase aguda incluem o agendamento de entregas de medicamentos e o acompanhamento de encomendas de oxigénio, equipamento médico duradouro e testes de diagnóstico e imagiologia (por exemplo, ECGs e ecografias).
O coordenador da VCU agiliza as consultas ao nível hospitalar do serviço social e da fisioterapia e acompanha a colocação de assistentes de cuidados de saúde.
Após o horário de expediente, o coordenador da VCU faz a triagem das chamadas telefónicas urgentes dos doentes e colabora com os médicos de serviço para efetuar visitas urgentes de paramédicos da comunidade.
Pode recorrer a programas de inteligência artificial para aferir se existem desvio de diagnóstico ou fazer recomendações.
Além disso, o coordenador da VCU, através de visitas telefónicas e de vídeo, acompanha periodicamente os doentes que se qualificam para a fase de monitorização para evitar a readmissão hospitalar.
Enfermeiros
Desde o segundo dia de admissão no programa HaH até à alta, o NP gere o paciente através de visitas presenciais e de tele-saúde. Durante a visita inicial ao domicílio, o NP efectua uma avaliação abrangente do adulto/geriátrico para avaliar a saúde física do paciente e identificar potenciais problemas que possam afetar a recuperação em casa, incluindo problemas de incontinência e deficiências cognitivas, funcionais e sensoriais. O NP efectua uma reconciliação da medicação para avaliar a adesão, determinar as barreiras à gestão da medicação e identificar medicamentos inadequados que possam causar confusão, quedas e eventos adversos. O NP trata das discrepâncias de medicação e actualiza o plano de tratamento da HaH. A NP também lida com preocupações relacionadas com a segurança do cuidador e do domicílio através de pedidos de equipamento médico duradouro urgente, serviços de reabilitação, um assistente de saúde ao domicílio e trabalho social. Além disso, o NP solicita e analisa exames laboratoriais e de imagem pertinentes.
Se o doente estiver estável, o NP efectua visitas de tele-saúde facilitadas pelo coordenador da ACRN e da VCU. No caso de doentes com um quadro clínico que se agrava, o enfermeiro independente consulta o médico assistente e outros especialistas, como os especialistas em doenças infecciosas ou em farmácia, para otimizar os cuidados prestados ao doente. Após a visita do paciente, a transferência para o hospitalista de plantão ocorre durante as reuniões clínicas diárias, nas quais o NP apresenta os achados pertinentes, juntamente com a avaliação e o plano.
Na alta, o NP reconcilia a lista de medicamentos ambulatoriais, preenche as ordens de alta e prescreve medicamentos para a farmácia ambulatorial. A NP também encomenda equipamento médico duradouro não urgente e serviços de cuidados ao domicílio para pacientes com necessidades adicionais.
Coordenadores Enfermeiros
Todas as equipas de enfermagem necessitam de um enfermeiro gestor.
As suas responsabilidades incluem o recrutamento, a integração, a supervisão e a programação do pessoal.
Garantem a segurança do pessoal e dos doentes através da implementação de práticas seguras de cuidados ao domicílio, assegurando o fornecimento adequado de equipamento de proteção individual e atribuindo os casos de doentes conforme a competência do enfermeiro, a acuidade do doente, a geografia e o tipo de visita.
Responder às necessidades dos pacientes
A equipa de enfermagem desempenha um papel fundamental no modelo da Hospitalização Domiciliária e trabalha em conjunto para responder às necessidades de cuidados agudos do doente.
Os conjuntos de competências entre os coordenadores e os clínicos no terreno sobrepõem-se aos tradicionais cuidados de saúde ao domicílio, às funções de enfermagem em regime de internamento e à telessaúde. À medida que a HD continua a crescer, os enfermeiros devem familiarizar-se com este modelo de cuidados.
Os hospitais interessados em criar um programa de HD com uma equipa de enfermagem robusta devem considerar a participação da SAUDOM Saúde Domiciliária como um recurso útil.
